Suivi des patients

L’équipe du réseau effectue un suivi régulier afin de réévaluer et d’adapter les mesures mises en place.

Environ un mois après la diffusion du plan personnalisé de santé, l’infirmière du réseau effectue une première visite de suivi en vue :

• d’évaluer le degré d’évolution et d’amélioration de la situation au domicile,
• de s’assurer que les préconisations et les actions validées en concertation sont bien en adéquation avec les besoins réels de la personne,
• de proposer d’autres axes d’amélioration si nécessaire.

Si l’infirmière repère des difficultés particulières, l’équipe du réseau prend les contacts qui s’imposent pour échanger et trouver des solutions avec la personne ou le professionnel directement concernés.

A l’issue de la première visite, un retour d’information est systématiquement assuré au médecin traitant. Lors des entretiens de suivi suivants, effectués à deux mois d’intervalle soit au domicile, soit par téléphone, le médecin traitant est uniquement réinterpellé en cas de difficulté majeure.

Dans un délai de six mois, la pertinence sur le fait de poursuivre la prise en charge est analysée au sein de l’équipe. En fonction de l’évolution et du degré de stabilisation de la situation, le relais peut être passé aux aidants et/ou à un référent professionnel. Le réseau se tient cependant à la disposition des acteurs si, après la clôture du dossier, il fallait de nouveau réintervenir.