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Plan personnalisé de santé

Le PPS, un outil clé dans la coordination.
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A l’issue de la consultation d’évaluation gériatrique et après un recueil maximal de données, l’équipe du réseau établit un plan d’action personnalisé selon deux axes : le soin et l’accompagnement.
Les axes du plan de soins et du plan d’accompagnement sont inter-dépendants (exemple : un problème de dénutrition peut trouver des réponses dans un accompagnement à la préparation et à la prise de repas).


Sur proposition de l'équipe du réseau, les axes du plan sont arrêtés au cours de la réunion de concertation pluridisciplinaire organisée par le réseau au domicile du patient, avec l’ensemble des acteurs de la prise en charge (professionnels et aidants). Le plan est définitivement validé une fois approuvé par le médecin traitant (au cours de la réunion s'il est présent, ou à distance à l'issue de la réunion).

 

Le plan de soins

A partir du constat établi lors de la consultation d’évaluation gériatrique, l’équipe établit un parallèle entre moyens, problématiques et catégories d’objectifs à atteindre. L’ensemble des idées est repris au travers du plan de soins qui préconise les actions à mener et qui désigne qui en a la responsabilité. Plusieurs items sont visés : le traitement, les déplacements et les transferts, l’hygiène corporelle, les troubles cognitifs, les problèmes cutanés, la douleur, la prévention de la dénutrition et de la déshydratation…


Pour des raisons liées au secret médical et au respect de la confidentialité, le plan de soins est uniquement adressé aux intervenants médicaux et paramédicaux.

 

 

Le plan d’accompagnement

Il est élaboré au regard des difficultés liées, d’une part, à la dépendance physique et psychique du patient, et, d’autre part, aux problèmes d’accès aux droits et aux problèmes sociaux.
Tout comme le plan de soins, le plan d’accompagnement fait mention des actions en place et de celles à initier. Il répartit également les rôles. Plusieurs aspects de l’accompagnement sont ciblés : l’aménagement du logement, la télé-alarme, le portage de repas, l’aide à la prise de médicaments, les démarches administratives…


Le plan d’accompagnement est adressé à l’ensemble des acteurs du domicile, professionnels et aidants.
 

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