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Les sorties d'hospitalisation

Afin d'organiser la continuité de la prise en charge entre l'hôpital et la ville après une hospitalisation, assurer un retour à domicile durable et prévenir les risques de réhospitalisation, l'intervention du réseau est une ressource précieuse.
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Pour quelle(s) raison(s) solliciter l'intervention du réseau en sortie d'hospitalisation ?

 

Lors des retours à domicile les plus complexes, l'intervention du réseau permettra d'organiser la continuité de la prise en charge entre l'hôpital et la ville après une hospitalisation. Le but étant de :

  • éviter toute rupture dans la continuité des soins,
  • assurer un retour à domicile durable et de qualité après un séjour hospitalier,
  • prévenir la survenue d'événements de santé défavorables incluant les réhospitalisations évitables (= non programmées dans les 30 jours suivant la sortie).

 

Qui peut en faire la demande ?

 

Selon des procédures de travail spécifiques à chacun, peuvent solliciter le réseau :

  • les services et unités intégrant la filière gériatrique des établissements de santé : court séjour gériatrique, hôpital de jour, équipe mobile de gériatrie, soins de suite et de réadaptation,
  • les établissements de santé hors filière gériatrique (dont l'Hospitalisation à Domicile).

 

Attention : l’équipe du réseau ne se substitue pas à l’équipe hospitalière (service social, soignants, ergothérapeute, équipe mobile…). Elle prend le relai des professionnels hospitaliers pour venir en appui des intervenants de premiers recours, pour les aider dans la définition et la mise en place du PPS à domicile et dans la coordination de leurs actions.

 

Dans les situations les plus lourdes, une concertation peut avoir lieu à l’hôpital entre le réseau, l’équipe hospitalière, le patient et sa famille.

 

 

Trois situations identifiables

 

Patients ayant bénéficié d’une EGS (évaluation gériatrique standardisée) à l’hôpital complète ou partielle : on relève le besoin d’un suivi et d’une réévaluation par le réseau à domicile des actions initiales proposées par l’hôpital, pour s’assurer de la bonne coordination des intervenants et de l’acceptation des aides par le patient et l’entourage.

 

Patients n’ayant pas bénéficié d’une EGS à l’hôpital

Ils sont généralement issus de court séjour médecine ou chirurgie (neurologie, cardiologie…) et des  urgences. Le réseau est interpellé préférentiellement par le médecin du service ou le service social en lien avec le médecin traitant. L’EGS est alors réalisée par le réseau au domicile, afin de permettre la mise en place d’un PPS (Plan Personnalisé de Santé) et d’un suivi à domicile.


Patients pris en charge par le réseau en suites d’hospitalisation et ré-hospitalisés en cours de suivi

Le réseau sert d'intermédiaire entre l'équipe du domicile et l'hôpital, avec la filière gériatrique, l’EMG et/ou le service social pour les hospitalisations hors filière et/ou le service hospitalier lui même.

Le réseau pourra préconiser le réajustement des aides, suite à la ré-hospitalisation, après une visite de suivi à domicile lors de la sortie.

 

 

Déroulement de la prise en charge

 

Le PPS sera proposé à l’usager par le coordonnateur désigné* et validé avec le médecin traitant. Si besoin et si possible, une réunion de synthèse est réalisée en présence des professionnels du premier recours afin de pouvoir coordonner les actions préconisées.

Les suivis infirmiers à domicile sont généralement au nombre de deux, en sus de la visite de retour à domicile. Ce suivi a une durée maximale de 6 mois pour la majorité des personnes, sauf nouvelle interpellation ou hospitalisation modifiant le PPS.

Lorsque la sortie du réseau peut être envisagée, un référent (professionnel ou aidant familial) est alors nommé et assurera l’alerte en cas de besoin.

 

* Le réseau peut être à l’initiative du PPS (coordonnateur) dans le cadre des sorties d’hospitalisation dans le temps de son intervention ou participer à l’élaboration et au suivi du PPS.

 

 

 

 

 

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