Déroulement général

Etape 1

Avec l’accord de la personne âgée et/ou de son entourage, le médecin coordonnateur du réseau prend contact avec le médecin traitant du patient, ou de la patiente, qui sera pris(e) en charge.

Etape 2

L'infirmière du réseau contacte les aidants familiaux pour convenir d’un rendez-vous directement au domicile de la personne âgée.

Etape 3

L’équipe du réseau se rend au domicile pour une évaluation globale de la personne âgée dans son environnement.
L’équipe médicale et paramédicale effectue, en un ou deux temps, un bilan complet appelé « évaluation gériatrique ».

Etape 4

Après réalisation de l’évaluation, l’équipe du réseau propose au médecin traitant et aux professionnels intervenant au domicile :

• une adaptation de la prise en charge médicale et sociale,
• des conseils pour aménager l’espace de vie et ainsi limiter les risques de chutes,
• des actions d’éducation à la santé : conseils en matière de nutrition par exemple,
• un soutien personnalisé pour l’aidant principal afin d’éviter l’épuisement…

Etape 5

L’équipe du réseau assure, en direct ou par téléphone, un suivi régulier des actions proposées.

Elle restera en lien avec l’ensemble des intervenants et proposera des ajustements de la prise en charge si nécessaire.