Le médecin traitant, primo collaborateur

Dès l'inclusion et jusqu'à la clôture du dossier, le médecin traitant est impliqué dans la prise en charge.

Place du médecin traitant

Tout au long du parcours au sein du réseau, le médecin traitant reste le référent médical premier de la personne âgée prise en charge.  A ce titre, il demeure l'unique prescripteur.

 

Le début de la collaboration

Lorsqu’une demande de prise en charge parvient au réseau, le médecin gériatre de l’équipe prend systématiquement contact avec le médecin traitant de la personne âgée dans le but :

 

1- de lui présenter l’action du réseau et les motifs amenant la prise de contact,

2- de lui exposer les modalités et les objectifs de la prise en charge,

3- d'évaluer ensemble la situation de la personne, notamment sur le plan médical,

4- d’obtenir son approbation quant à sa future collaboration avec l’équipe du réseau (son accord de principe est indispensable pour déclencher la première intervention au domicile).

 

L’accord du médecin traitant se formalise ensuite par la signature d’un document spécifiquement conçu pour préciser les modalités de la collaboration autour du patient.

 

A l'inclusion

Quelle que soit la porte d’entrée dans le réseau (expertise gériatrique à domicile ou sortie d’hospitalisation complexe), l'équipe et plus particulièrement le médecin gériatre :

• assure au médecin traitant un retour quant au déroulement de la consultation d'évaluation gériatrique au domicile,
• partage avec lui son avis, ses préconisations,
• valide avec lui les grandes lignes du Plan Personnalisé de Santé (PPS).

Ensemble, ils déterminent les contours et les modalités de coordination du PPS.

 

 

A toutes les étapes, le médecin est informé

Le médecin traitant est invité à participer à la réunion de synthèse si elle est organisée. Si il ne peut pas se libérer, un retour lui est assuré. De même, un retour écrit sur suivis infirmiers lui est transmis. Lors de la fermeture du dossier ou de la transmission de ce dernier en gestion de cas MAIA, l'information lui est remontée.