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Besoin d'une évaluation à distance de l'hôpital ?

Retrouvez dans cette rubrique le formulaire de demande de prise en charge et son mode d'emploi.
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SORTIE D'HOSPITALISATION : MODE D'EMPLOI

 

Préambule : il n'est pas impératif de contacter le médecin traitant avant de solliciter le réseau. Toutefois, ses coordonnées doivent nous être transmises au moment de la demande de prise en charge (page 1 du formulaire).

 

Je souhaite solliciter l'intervention du réseau dans le cadre d'une sortie complexe d'hôpital :

  1. je télécharge le formulaire de demande de prise en charge ci-dessous,
  2. je vérifie en page 2 que :
    • les pré-requis sont réunis,
    • et que la situation réunit au moins 3 critères d'inclusion,
    • en cas de doute sur l'orientation réseau ou si je n'ai pas la certitude d'avoir coché les bons critères : je contacte le réseau par téléphone,
  3. je renseigne la page 1 du formulaire (renseignements généraux),
  4. je transmets les 3 volets de la demande par fax (03 27 14 01 11), par e-mail ou par courrier.
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